ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО
ОБРАЗОВАНИЮ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ
ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
Медицинский институт
Кафедра пропедевтики
Внутренних болезней
А.Л.Радовицкий
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ЭПИДЕМИОЛОГИ ТУБЕРКУЛЁЗА
ТУЛА 2010
Методическое руководство для студентов
УТВЕРЖДЕНО
на заседании кафедры
пропедевтики внутренних
болезней ТулГУ
Протокол № от 2007 Зав.кафедрой
Ю.Л.Венёвцева
Методические указания разра-ботал к.м.н.доц.
А.Л.Радовицкий
1. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Туберкулез является серьезным вызовом человеческой цивилизации. Подобного рода угрозы требуют адекватного ответа. Такой ответ возможен только при условии глубоких знаний закономерностей распространения туберкулеза внутри человеческой популяции. Именно эти вопросы изучает наука эпидемиология, главной особенностью которой является теснейшая связь теории и практики: как правило, сразу после открытия какого либо нового научного факта он сразу неизбежно увязывается с его практическим использованием.
В нашей стране в течение ХХ века была создана глубоко продуманная и высоко эффективная фтизиатрическая служба, построенная на основе современного уровня знаний эпидемиоллогии туберкулеза.
Комплекс противотуберкулёзных мероприятий осуществляется многими медицинскими службами, но главными исполнителями являются организаторы здравоохранения, участковый терапевт, служба санэпиднадзора с дезслужбой, флюорографические подразделения; меньшую , но важную роль играют узкие специалисты. Таким образом, эффективная борьба с туберкулезом немыслима без активного и осмысленного участия врачей многих специальностей. Итак, основы теории и практики эпидемиологии туберкулеза необходимы врачам, представляющим многие службы здравоохранения.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ И УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ.
Цель. Учащиеся должны усвоить особенности эпидемиологии туберкулеза и понять чем они (особенности) обусловлены. Усвоить причинные факторы, способствующие распространению болезни. Выделить основные пути противодействия распространению туберкулезной инфекции.
Понять смысл диспансера. Знать основные функции диспансерной работы. Уметь дать оценку эпидемиологическим показателям по туберкулезу.
Учебно— целевые задачи.
Учащиеся должны знать особенности сохранения жизнеспособности микобактерий туберкулеза во внешней среде, варианты бацилловыделения больными туберкулёзом, пути распространения инфекции, ворота инфекции, эндогенные факторы, способствующие возникновению туберкулёза. Знать функции противотуберкулёзного диспансера и его связи с другими подразделениями здравоохранения. Знать методы ранней диагностики туберкулеза. Знать варианты профилактики болезни. Уметь по основным эпидемиологическим показателям дать оценку состояния ситуации по туберкулезу в регионе.
3. БАЗОВЫЕ ЗНАНИЯ.
1. Из курса микробиологии : об устойчивости микобактерий туберкулеза во внешней среде.
2. Из курса эпидемиологии: о путях распространения туберкулезной инфекции и понятие о эпидемиологической цепочке.
3. Из курса организации здравоохранения: понятие о диспансере.
4. Из курса дезинфекционное дело: понятие о дезсредствах.
4. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.
1. Что такое эпидемиологическая цепочка по Громашевскому?
2. Что такое источник бацилловыделения?
3. Как классифицируются бацилловыделители?
4. Через какой период времени погибают микобактерий туберкулеза при кипячении влажной мокроты?
5. Почему при кипячении сухой мокроты микобактерий туберкулеза погибают в несколько раз медленнее, чем при кипячении влажной мокроты?
6. Что такое персистенты?
7. Что такое «очаг туберкулезной инфекции»?
8. Как классифицируются очаги туберкулезной инфекции?
9. По каким критериям определяется тип очага туберкулезной инфекции?
10. Кто из работников диспансера проводит основную работу в очаге туберкулезной инфекции?
11. Какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге, направленные против источника бацилловыделения?
12. Во сколько раз бацилловыделитель становится менее опасным в общении через месяц лечения?
13. Какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге, направленные для борьбы с распространением инфекции?
14. Что такое «текущая дезинфекция?
15. Кто проводит текущую дезинфекцию?
16. Что такое «заключительная» дезинфекция?
17. Кто проводит заключительную дезинфекцию?
18. Какие дезинфекционные средства применяются на практике в очаге туберкулёзной инфекции?
19. Когда проводится заключительная дезинфекция?
20. Какие меры профилактики по отношению к неинфицированным детям и подросткам осуществляются в эпидочагах?
21. Что такое вакцина БЦЖ?
22. В какие возраста проводится ревакцинация БЦЖ?
23. Что даёт вакцинация БЦЖ?
24. Какие основные осложнения бывают при вакцинации БЦЖ?
25. Укажите, какие профилактические мероприятия проводятся в эпидочаге по отношению к инфицированным детям, подросткам и взрослым.
26. Что такое химиопрофилактика?
27. Что такое своевременно выявленный туберкулез?
28. Что такое несвоевременно выявленный туберкулез?
29. Что такое запущенные формы туберкулеза?
30. Какими методами выявляется туберкулез в настоящее время?
31. Какой процент бациллярных и деструктивных форм туберкулеза имеется у впервые выявленных больных в России?
32. Что такое заболеваемость туберкулёзом и какой её уровень в нашей стране?
33. Что такое болезненность и какой уровень этого показателя в России?
34. Что такое смертность от туберкулёза и каков её уровень в нашей стране?
35. Какие группы населения осматриваются флюрографически 2 раза год?
РЕКОМЕНУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
1. Руководство по туберкулёзу органов дыхания под редакцией С.. М. Княжецкого Стр. 474- 574 Ленинград 1972
2. Туберкулёз органов дыхания (руководство для врачей) под редакцией А. Г. Хоменко. Стр. 443- 479 М. 1988
3. Туберкулёз (руководство по внутренним болезням) под редакцией А. Г. Хоменко . Стр. 51- 66 М. 1996
4. Перельман М. И., Корокин В. А. Фтизиатрия (учебник для студентов медицинских институтов) стр. 5- 18 М. 1996
5. БЛОК ИНФОРМАЦИИ .
5. 1. История проблемы.
Удивительно, но в инфекционной природе туберкулеза человечество убедилось только после открытия Р. Кохом возбудителя болезни (1882). Однако отношение к чахотке как заразному заболеванию было давно распространённо в обществе. Так, в 16- 17 веках в некоторых городах Италии законодательно сжигалось имущество и даже дома умерших от чахотки граждан (эдакая своеобразная радикальная дезинфекция). Тем не менее, в Х|Х веке преобладала точка зрения, что туберкулез не является инфекционным заболеванием и причина патологии лежит в нарушении обмена веществ на почве вредных природных факторов (высокое стояние грунтовых вод, сырость, нехватка солнечного света, неправильное питание, врождённые «дистонии»).
Подобных взглядов придерживался даже великий Р. Вирхов. Это мнение было настолько главенствующим, что даже блестящее исследование Вильмена (60- годы ХlХ века ), убедительно доказывающее заразительность туберкулеза, не убедило членов Французской Академии, которые реагировали на доклад Вильмена насмешливо (в настоящее время эта работа признана классической). Даже после доклада Р. Коха Р. Вирхов не сразу признал туберкулез инфекционным заболеванием.
Почему так долго даже блестящие умы эпохи (Лаэннек, Вирхов) придерживались ложной точки зрения?
Ответ на этот вопрос заключается в ряде релевантных особенностей туберкулезной болезни:
1. Туберкулез не относится к разряду тех инфекционных заболеваний, при которых клиническая картина разворачивается вскоре после заражения; больше того, инфицирование МБТ в подавляющем большинстве случаев не влечёт за собой возникновения прогрессирующей клинической картины.
2. При туберкулезе имеет место частая спонтанная инволюция болезни .
3. Наличие выраженного полиморфизма клинико-морфологических проявлений болезни (только в начале Х l Х века Лаэннек доказал единство происхождения инфильтрата и бугорка).
4. Дезориентировало врачей наличие ярко выраженного социального портрета туберкулеза, как «болезни трущоб». Отсюда и мнение о происхождении туберкулеза , обусловленного внешними неблагоприятными условиями.
5. Выраженная «двуликость» туберкулеза: проявлений от малосимптомных, доброкачественно текущих форм до «молниеносной» чахотки.
6. Отсутствие обнаружения доказанного возбудителя болезни.
Итак, эпидемиология туберкулеза родилась одновременно с открытием «палочки Коха» (1882).
5. 2. Особенности МБТ, влияющие на эпидемиологию туберкулеза.
Известно, что возбудитель туберкулеза относится к роду микобактерий, который обладает рядом уникальных свойств, что и побудило выделить их в отдельную токсономическую единицу. Этими свойствами являются :
1. Наличие в ДНК микобактерий большого содержания гуаниновых и цитозиновых оснований (60- 70%).
2. Наличие в микробной стенке преобладания миколовых кислот.
3. Обладание свойством кислотно и спиртоустойчивости (подробнее о строении и физиологии МБТ в методическом руководстве » Этиология туберкулеза»).
Последние два свойства являются причиной выраженной выживаемости (устойчивости) микобактерий во внешней среде, которые часто выживают в таких условиях, которые непереносимы для других микробов (кроме спорообразующих). Установлено, что в темноте (сырой подвал) МБТ сохраняют жизнеспособность несколько месяцев, а при рассеянном свете до полутора месяцев; в уличной пыли до 10 суток; больше месяца выживают в проточной воде; выдерживают содержание при температуре абсолютного нуля; на солнечном свете не погибают полтора часа; при ультрафиолетовом облучении погибают только через несколько минут. При + 65° погибают только через 20- 25 минут; при кипячении влажной мокроты МБТ погибают через 5 минут; при кипячении сухой мокроты через 25 минут. Из дез. средств наиболее губительное действие на МБТ оказывают хлорсодержащие средства (хлорамин и хлорная известь) и, тем не менее, для необходимого результата требуется экспозиция в несколько часов.
Итак, в связи с высокой резистентностью к факторам внешней среды, МБТ постоянно находятся вокруг человека.
Академик А. Струков , давая самые общие характеристики туберкулезу, упомянул понятие «убикватерность», то есть, всеобщность, имея в виду, в том числе и распространённость «палочки Коха» во внешней среде.
5. 3. Эпидемиологическая цепочка при туберкулезе. Эпидемиология туберкулеза, как всякого инфекционного заболевания, определяется трёхчленной цепочкой, состоящей из трёх обязательных звеньев: источника бацилловыделения, путей передачи и воспринимающего субъекта.
5. 3. 1. Источник бацилловыделения .
Началом эпидемиологического процесса является выделение во внешнюю среду микобактерий туберкулеза больным-бактериовыделителем.
Таковыми является подавляющее большинство больных активным туберкулезом, особенно не леченные или мало леченные.
Бактериовыделители всегда представляют опасность, но степень этой опасности разная и она (степень) зависит от ряда обстоятельств:
1. Массивность бактериовыделения.
В зависимости от объёма процесса, наличия и размера каверн, темпов прогрессирования, -количество выделяющихся МБТ с мокротой при кашле и чихании бывает различное: от сотен и десятков тысяч при нераспространенных формах до сотен миллионов и больше микробных тел при распространённых процессах.
Надо иметь в виду, что нередко даже у реконвасцентов (то есть, у успешно леченных и даже у недавно снятых с учёта) могут эпизодически определяться в мокроте МБТ в небольшом количестве.
Естественно, чем массивнее бактериовыделение, тем опаснее для окружающих.
Установлено, что если сравнить степень опасности условного, умеренного и массивного бацилловыделителя, то разница между ними будет последовательно определяться в степень. Эта закономерность чётко иллюстрируется интересным наблюдением: степень опасности общения с бактериовыделителем до лечения в течение минуты равняется общению в течение 24 часов (!) через месяц лечения.
2. Срок экспозиции и поведение больного.
Особенно опасен ещё не выявленный больной, выделяющий микобактерии туберкулеза — он не знает о своей болезни и ведёт себя как обычный человек и, естественно, не принимает гигиенических мер предосторожностей относительно окружающих людей. Установлено , что в течение года такой больной заражает 15- 20 и более человек . Так, один безработный из Сан-Франциско за 2 года заразил из своего окружения посетителей кафе 41 из 97 человек (42%); из них 14 заболели туберкулезом (15% из контактировавших и 30% из заразившихся).
Существенное значение имеет поведение бациллярного больного. Так, освобождённый из заключения бацилловыделитель заражает в 1,6 раз больше людей, чем обычный больной (это к вопросу о культуре поведения).
5. 3. 2. Пути передачи инфекции.
Туберкулез относится к воздушно-капельным инфекциям.
При кашле и чихании больной выделяет огромное количество мельчайших капелек мокроты (менее 100 микрон), в которых содержатся немногочисленные (в одной капельке) микобактерии туберкулеза. Каждое кашлевое движение сопровождается образованием облака, состоящего из взвешенных в воздухе инфицированных мельчайших капелек мокроты на расстоянии до метра от больного. Это облако медленно со скоростью 1 см. в минуту оседает на землю или на пол. Жидкая составляющая облака испаряется и микобактерии осаждаются на поверхностях, где могут сохранять жизнеспособность часами, днями и месяцами (см. выше).
Попадая во внешнюю среду микобактерии смешиваются с пылью и вместе пылинками могут перемещаться на большие расстояния (воздушно-пылевой путь).
Итак, воздушно — капельный и воздушно- пылевой являются основными путями перемещения туберкулезной инфекции.
Второе место по значению занимает алиментарный путь.
Практически заражение через желудочно-кишечный тракт происходит при употреблении зараженного молока от больных туберкулезом коров.
В настоящее время в цивилизованных странах эпидемиологическое значение этого пути ничтожно, однако, во многих развивающихся странах алиментарный путь сохраняет существенное значение. В Европе эта проблема была решена в начале ХХ века введением пастеризации молока и определением туберкулиновой чувствительности коров (ранняя диагностика коровьего туберкулеза).
Два остальных пути передачи – контактный и внутриутробный – эпидемиологического значения не имеют.
Есть ряд факторов , негативно влияющих на уровне второго звена эпидемиологической цепочки:
1. Длительность и постоянство контакта. Эта ситуация возникает в условиях семейного контакта, например, жена ухаживает за тяжело больным мужем и неизбежно ежедневно инфицируется от него – регулярно поступающие в дистальные отделы её лёгких микобактерии туберкулеза преодолевают иммунную защиту и риск возникновения прогрессирующего туберкулеза чрезвычайно велик. Интересен факт из истории фтизиатрии: в средние века ряд монастырей выполнял функции туберкулезного стационара: на их территории находились тяжёлые больные туберкулезом, за которыми ухаживали монашки. Последние вымирали всем составов от туберкулеза регулярно в течение пяти лет- последующие наборы монашек ожидала та же судьба – вот что такое тесный постоянный и ежедневный контакт с массивными бацилловыделителями. Ещё один интересный пример: на подводной лодке, находящейся в автономном плавании, оказался матрос с наличием прогрессирующего туберкулезного процесса. По окончании рейса оказались зараженными и больными туберкулезом 90% матросов того же отсека и до половины смежных. На аналогичных наблюдениях основывался классик фтизиатрии Вильмен, который, будучи судовым врачом на паруснике (середина Х l Х века), наблюдал как в условиях высокой скученности матросы заражались туберкулезом друг от друга.
2. Плохое качество жизни способствует передаче туберкулеза.
Ярким примером этой важной закономерности является факт самой высокой заболеваемости среди всех коллективов в местах лишения свободы (пенитенциарные заведения). Так, заболеваемость среди заключённых превышает 700 на 100000, что во много раз больше , чем в популяции. Это объясняется чрезвычайно быстрыми темпами распространения болезни среди заключённых из- за плохого питания, отрицательных стрессовых реакций и условий труда, что наслаивается на бытовую скученность.
5. 3. 3. Особенности воспринимающего субъекта.
За время взаимоотношения человеческой популяции с микобактерией туберкулеза сформировались сложные взаимоотношения, которые определяются наличием высокого уровня врождённой сопротивляемости организма современного человека к туберкулезной инфекции. Это, закрепленные эволюцией полезные мутации, направленные на борьбу с агрессором- микобактерией туберкулеза.
Однако, упомянутая врождённая резистентность организма, на основе которой формируется приобретенный иммунитет, зависит от многих условий, которые могут в значительной степени снизить уровень иммунной реактивности.
Следует выделить следующие значимые факторы:
1. Возрастной фактор. Это дети и подростки. В структуре туберкулёза они составляют 5%. Наиболее часто дети заболевают (и инфицируются ) туберкулезом в возрасте 4-6 лет (в этом возрасте резко увеличивается общение ребёнка с людьми). Отдельно надо выделить подростковый период, в котором снижается иммунный уровень в связи половым созреванием. К повышенному риску заболевания туберкулезом относятся: не привитые и плохо привитые, инфицированные, виражные; с наличием гиперергической чувствительности, контактные, часто болеющие; подростки, поменявшие место жительства.
После пятидесяти лет и чем старше, тем больше увеличивается риск заболеть туберкулезом – это связано с неизбежной возрастной инволюцией иммунной системы, усиленной накопленными хроническими заболеваниями.
2. Социально- профессиональный фактор: в первую очередь это алкоголики- они имеют шанс заболеть туберкулёзом в 6- 20 раз чаще, чем в популяции и эти лица составляют до 40% среди впервые выявленных; особо надо выделить пенитенциарные учреждения (см. выше). Наличие тяжёлой и вредной работы (имеется в виду нелюбимая работа, постоянные отрицательные стрессы, повышенное нервно- психическое напряжение, наличие профессиональных вредностей, типичных для химических или металлургических (горнорудных) производств. Различные варианты низкого «качества жизни «: бедность и низкая культура, одинокие мужчины и неполные семьи, мигранты. (вышеперечисленные социопатические факторы играют ведущую роль в третьем звене эпидемиологической цепочки ).
Удельный вес социально — профессионального фактора составляет 50%.
3. Эпидемические факторы . Впервые инфицированные в первые 2 года заболевают в 5%- этот риск увеличивается при наличии гиперергии. К этой группе относятся лица с остаточными туберкулезными измененениями (чем более они выражены, тем риск многократно увеличивается).
4. медико- биологические факторы . К этой группе относятся заболевания , которые, как бы , «прокладывают дорогу» туберкулезу: так, больные сахарным диабетом болеют туберкулезом 8- 9 раз чаще, чем в популяции . К этой же категории относятся : ВИЧ- инфицированные, длительно принимающие стероидные гормоны и цитостатические препараты; язвенная болезнь, бронхиальная астма и хронический бронхит.
Наряду с определёнными патологиями, в эту группу относится беременность и послеродовый период. Значимость этой группы составляет 3%.
5. 4. Основные эпидемиологические показатели , их оценка и динамика в России.
Для объективной (научной) оценки состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу в регионе и осуществления её мониторинга используют следующие показатели:
1. Риск инфицирования.
Этот показатель отражает процент прироста инфицированных лиц по отношению к уже имеющимся в течение года. В абсолютных цифрах это количество виражных за год. Согласно установке ВОЗ этот показатель должен быть ниже 1%Установленно, что при показателе риска инфицирования равным 1%, заболеваемость будет составлять 50 бациллярных больных по мазку на 100000 населения.
Это плохой показатель и говорит о неблагополучии в регионе по туберкулезу. Тем не менее, в проблемных по фтизиатрии странах этот показатель превышает 2, 5- 3% (Юго- Восточная Азия, многие страны Южной и Центральной Африки). К сожалению, в России риск инфицирования во многих регионах составляет более 1, 5%.
2. Заболеваемость.
Это один из самых главных эпидпоказателей и отражает количество новых случаев активного туберкулеза за год в расчете на 100000 населения .
По оценке ВОЗ плохим показателем является цифра больше 100; показателем благополучия- ниже 10, которая сигнализирует, что туберкулез в данном регионе перестал быть распространённым заболеванием. В России сейчас средняя заболеваемость чуть выше 80, а без учёта пенитенциарных учреждений между 60 и 70. Однако в неблагополучных регионах страны этот показатель достигает 130- 140 (Приморский край, Дальний Восток, Урал, некоторые регионы Сибири). Заболеваемость среди детей составляет 16, а среди подростков 33- 34 (но надо отметить большие размахи этого показателя в различных регионах).
В индустриально развитых странах уровень заболеваемости колеблется вокруг цифры 10 (Канада, Австралия, Израиль, Великобритания и т. д.).
В развитых странах в большинстве заболевают пожилые. В России наиболее поражаемый возраст 45-65 лет, а среди детей- до 5 лет.
Но, справедливости ради, надо отметить, что в большинстве этих стран в качестве впервые выявленного больного регистрируется только бацилловыделитель по мазку; в нашей стране этот критерий необязателен; таким образом, показатель заболеваемости в зарубежных странах несколько занижен. Заболеваемость сотрудников туберкулезных учреждений превышает 400 (в 6 раз выше, чем в популяции).
Заболеваемость во многих пенитенциарных учреждениях составляет 1000- 1200 (!), а ещё недавно эта цифра равнялась 1800.
3. Смертность. Этот очень значимый эпидпоказатель отражает количество умерших от туберкулеза за год в расчете на 100000 населения.
ВОЗ считает плохим показателем 30 и выше; показателем смертности, отражающим благополучие по туберкулезу в регионе считается цифра 2.
Как правило, показатели заболеваемости и смертности чётко коррелируются друг с другом.
Так, в Израиле при заболеваемости 4, Австралии при заболеваемости 6, в Канаде при заболеваемости 8 и Новой Зеландии при заболеваемости 10, -показатель смертности составляет 0, 5 на 100000 населения.
В индустриально развитых странах Западной Европы за год умирает от туберкулеза около 200000 человек при средней заболеваемости 20; в Восточой Европе при населении почти в два раза меньше умирает такое же количество людей при средней заболеваемости больше 40- ка.
В доантибактериальное время умирало от туберкулеза до 60% всех заболевших. Сейчас в Мире по неполным данным умирает от туберкулеза до трёх миллионов человек и показатель смертности составляет 50 на 100000 населения. Смертность напрямую отражает ситуацию по туберкулезу в регионе. Так, на Юго-Восточую Азию приходится более 40% от всех умерших в Мире. В свою очередь , в развитых странах умерло от туберкулеза всего 140000 человек.
Сейчас в России смертность от туберкулеза составляет — 20-22. Наибольшая смертность в возрасте 35-55 лет(!). Увеличилась смертность женщин за последние 10 лет в 3 раза. Смертность детей от туберкулеза стабильна и составляет 0, 1 на 100000 .
Среди умерших от туберкулеза около 20% не были при жизни известны диспансеру и их причастность к туберкулезу была обнаружена при вскрытии. Чем выше эта цифра , тем ниже уровень профилактической работы в регионе . Однако надо отметить, что это в большинстве это асоциальные и пожилые люди, что не оправдывает недоработок в профилактической работе, а только подчёркивает трудности этой проблемы . Вторым важным нюансом показателя смертности является большое количество умерших в течение первого года после выявления болезни. В России удельный вес этой категории составляет больше 40% от всех умерших. Это плохой показатель, указывающий на недостаточную работу по своевременному выявлению больных.
4. Болезненность (распространённость).
Этот показатель отражает наличие больных с активным туберкулезом в регионе в расчете на 100000 населения. Об этом ещё говорят, как о «резервуаре туберкулезной инфекции». По мнению ВОЗ плохим показателем болезненности является цифра 300 и выше; этот показатель в не проблемных по туберкулезу регионах составляет 20 и ниже.
В России сейчас он равен в среднем 220- 250, но с большим разбросом по регионам от 90 до 400.
До середины 80- х годов прошлого века ситуация по туберкулезу в Мире и России систематически улучшалась. В нашей стране ежегодно заболеваемость снижалась на 2, 5% и к концу этого периода достигла по стране 35- 40, смертность до 7- 9, а болезненность до 130- 150.
В индустриально развитых странах эти показатели были в несколько раз лучше и почти исчезли распространённые формы туберкулеза , а в нашей стране их стало немного . В единичных случаях возникали такие формы туберкулеза , как казеозная пневмония, милиарные процессы и туберкулезный менингит.
С начала 90- х годов началось быстрое ухудшение ситуации по туберкулезу во всём мире и особенно на постсоветском пространстве. В России в период с 1991 по 2002 годы постоянно ухудшались основные эпидпоказатели. Так, заболеваемость повысилась в два с половиной раза и достигла 100; смертность увеличилась более чем в три раза и достигла уровня 25, а болезненность приблизилась к 300 и выше. Изменился качественный состав впервые выявленных больных : резко участились вышеупомянутые острые формы болезни; увеличился удельный вес запущенных форм (фиброзно- кавернозный, хронический диссеминированный, цирротический туберкулез ); заметно увеличился удельный вес деструктивных форм. Кроме того туберкулез «помолодел»: пик заболеваемости сместился на возрастной период 30- 40 лет.
Только после 2002 года наступила неуверенная стабилизация и «робкая» тенденция к улучшению.
Причинами столь неожиданного дискурса туберкулеза явились:
1. Резкое ухудшение материального положения большинства населения страны и связанные с этим отрицательные стрессовые реакции .
2. Значительное уменьшение государственного финансирования противотуберкулёзных мероприятий.
3. Резкий рост первичной множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к существующим специфическим антибактериальным препаратам в результате мутационных процессов.
Ухудшение ситуации по туберкулезу произошло и в индустриально развитых странах, но по несколько другим причинам:
1. Распространение ВИЧ.
2. Поток эмигрантов из Азии и Африки.
3. Общемировая причина – указаные выше мутационные процессы микобактерии туберкулеза.
Таким образом, в настоящее время мы живём в условиях всемирной эндемии туберкулеза . В ближайшие десять лет в Мире заболеет туберкулезом 90 миллионов и умрут до 30 миллионов человек (по сути эти цифры занижены, так как ежегодно на Земле заболевает около 10 миллионов человек только бациллярным туберкулезом, а кроме того еще столько же заболевает, у которых не обнаруживаются микобактерии). В 1993 году ВОЗ объявила туберкулез глобальной угрозой человечеству. В некоторых странах была объявлена пандемия туберкулёза. Так, Украина в 1995 объявила состояние эпидемии туберкулеза при заболеваемости 80, смертности 20 и болезненности 300.
В нашей стране состояние по туберкулезу не было расценено как эпидемия, но до сих пор подавляющее большинство экспертов оценивают положение, как критическое.
Мировой фтизиатрический кризис заставил государственные и общественные структуры обратить серьёзное внимание на борьбу с туберкулезом: увеличить финансирование, начать работу по созданию принципиально новых специфических препаратов.
5. 5. Практические аспекты эпидемиологии туберкулеза .
5. 5. 1. Противотуберкулёзный диспансер.
Первый туберкулёзный диспансер был открыт в Эдинбурге в 1887 г. До открытия Кохом этиологии чахотки практически не было организованной борьбы с туберкулезом. Передовые умы второй половины Х l Х века понимали назревшую крайнюю необходимость такой организации.
Первый в Мире противотуберкулёзный диспансеру был открыт в 1887 году в Эдинбурге врачом и общественным деятелем Робертом Филипом. На смену отдельным частнопрактикующим врачам не специалистам пришла организованная структура, созданная для решения всех вопросов борьбы с туберкулезом.
Второй диспансер был открыт в 1901 году Кальметом в городе Лилле. В России первый противотуберкулёзный диспансер был организован в 1903 году. Что из себя представляли первые диспансеры?
Суть их отражена в самом названии «диспансер»- от латинского слова dispеnso и его английского производного disрensation, что означает распределяю, раздаю: так назывались в Викторианской Англии бесплатные аптеки для бедных . Первые диспансеры производили учёт всех больных туберкулезом , что положило начало научной статистике болезни, их организованное лечение и, что было очень важно, оказывалась материальная помощь бедным людям, заболевших туберкулезом. Можно сказать , что с этого времени начала складываться новая врачебная специальность- фтизиатрия.
Используя опыт фтизиатров, начали создаваться диспансеры в ряде других медицинских специальностях, имеющих дело с хроническими заболеваниями.
Итак, параллельно развитию клинической фтизиатрии совершенствовался противотуберкулёзный диспансер. Это специализированное лечебно-профилактическое учреждение и организационно-методический цент по борьбе с туберкулезом
В настоящее время в нашей стране имеется более тысячи таких лечебно- профилактических учреждений . Они делятся на пять категорий в зависимости от количества обслуживаемого населения : от республиканского , краевого и областного , до сельского диспансера с минимальным количеством персонала.
По штатному расписанию и оборудованию областной диспансер похож на большую районную поликлинику и работает по участковому принципу. Фтизиатрический участок обслуживает в среднем двадцать тысяч человек , что соответствует 4-5 терапевтическим участкам (объём фтизиатрических участков варьирует в зависимости от количества больных туберкулезом в регионе).
В самых общих чертах функции ПТД заключаются в профилактике болезни, выявлении больных, их лечение и наблюдений за ними.
Организация борьбы с туберкулезом базируется на важнейшем принципе: успех возможен при непременном условии тесного взаимодействия трёх подразделений здравоохранения: фтизиатрической службы, общелечебной сети и службы санэпиднадзора. Это непременное условие, так как одна противотуберкулёзная служба не в состоянии справиться с этой тяжёлой и многопрофильной задачей .
Фтизиатрическая служба сама решает следующие задачи (функции):
1. Лечение и диспансерное наблюдение за больными туберкулезом.
2. Профилактическое наблюдение за контингентами повышенного риска.
3. Ревакцинация показанных лиц из туберкулезных очагов.
4. Осуществление превентивного лечения (химиопрофилактика) показанным лицам.
5. Организационно- методическая и санпросветработа.
6. Анализ ситуации по туберкулезу в регионе и оценка эффективности противотуберкулёзных мероприятий.
Итак, все вышеперечисленные функции находятся только в компетенции фтизиатрической службы- она их выполняет и только она отвечает за них.
Совместно с общелечебной сетью осуществляются следующие мероприятия:
1. Организация и осуществление профосмотров на туберкулёз. 2. Систематическое обучение среднего медицинского персонала педиатрической службы технике выполнения туберкулиновых реакции и ревакцинации БЦЖ.
3. Систематическое обучение персонала родильных домов технике вакцинации БЦЖ.
4. Систематическая информация для врачей общей сети о современном туберкулезе.
Совместная работа с санэпидслужбой:
1. Учёт больных — бацилловыделителей.
2. Организация проведения заключительных дезинфекций в очагах туберкулезной инфекции.
3. Работа с декретированными контингентами: создание списка, контроль за недопущением на работу лиц с активным туберкулезом.
5. 5. 2. Современное выявление туберкулеза (ранняя диагностика).
Важнейшей функцией противотуберкулёзной работы является раннее выявление туберкулеза, что означает постановку диагноза (выявление) на ранних этапах развития болезни . Это даёт огромные преимущества: обычно таких больных удаётся излечить, потратив на это относительно мало времени и средств; такие больные почти не успевают заразить окружающих. Это цель, это идеал. В жизни стремление к этой цели сталкивается со многими объективными и субъективными трудностями, ряд которых не удаётся преодолеть до сих пор.
По степени своевременности (и несвоевременности) впервые выявленные больные разделяются на три категории:
1. Своевременно выявленные.
Это больные с наличием ограниченных процессов без бацилловыделиния и определяемого распада. По формам это очаговые, ограниченные инфильтративные и диссеминированные процессы, небольшие плевриты.
Чаще это недавно возникший туберкулез, в связи с чем заболевший не успевает заразить окружающих; свежие морфологические изменения склонны к относительно быстрой инволюции с небольшими остаточными изменениниями. Это именно тот туберкулез, который наносит наименьший ущерб заболевшему и обществу.
2. Несвоевременно выявленные.
Это уже более далеко зашедшие процессы с наличием бацилловыделиния и (или) полости деструкции. Однако морфологические изменения ещё носят обратимый характер и при адекватном лечении подвергаются инволюции.
Такими образом , этих больных можно вылечить, но для этого надо значительно больше сил, средств и времени, чем для больных предыдущей группы. Кроме того, если больные первой группы практически все излечиваются; во второй группе полную эффективность удаётся достигнуть в среднем в 75% случаев.
3. Запущенные случаи.
К данной группе впервые выявленных больных относятся хронизированные процессы, обычно с наличием бацилловыделения и фиброзных каверн на фоне выраженной фиброзно- склеротической транссформации лёгочной ткани. Как правило, такие процессы не способны к удовлетворительной инволюции. По формам это фиброзно — кавернозный , цирротический и хронический диссеминированный туберкулез лёгких.
Характер удельного веса первой и третьей групп характеризует качество организации выявления туберкулеза в данном регионе: чем больше первая, тем лучше; чем больше третья, тем хуже.
Различают три причины несвоевременной диагностики туберкулеза :
1. Особенности течения туберкулеза. Это склонность к инаперцептности или скудной симптоматике. С другой стороны возможность к возникновению больших морфологических нарушений за короткое время (так, если осматривать население 2 раза в год, то всё равно до 44% больных будут выявляться по жалобам при обращении); кроме того, клиническая симптоматика туберкулёза может не иметь спецфических черт. С толку сбивает волнообразное течение болезни с частой быстрой нормализацией нерезко выраженных жалоб, что расценивается больным (да и нередко врачом), как грипп или ОРЗ. При ограниченных не деструктивных процессах болезнь в 2/3 случаев обнаруживается случайно, так как они не предъявляют жалоб, но при этом у каждого пятого из них в посевах обнаруживаются микобактерии туберкулеза.
Итак, туберкулез может долго проявлять себя скромно и неопределённо.
Указанные особенности болезни являются причинами несвоевременной диагностики в 1/4 всех случаев.
2. Причины, зависящие от больных.
В основном это плохое отношение к своему здоровью: не редки случаи уклонения от профосмотров. В целом половина всех случаев несвоевременности выявления болезни зависит от больных.
3.Зависящие от врача. Главным является недостаточное знание туберкулеза и в частности – особенностей течения болезни: специфики болезни у пожилых, течения туберкулеза в сочетании с рядом заболеваний, недостаточное знакомство с патоморфозом туберкулеза . Отсутствие фтизиатрической настороженности , что проявляется в не назначении диагностического минимума для туберкулеза (особенно исследования мокроты на МБТ). Удельный вес врачебных ошибок в затягивании диагноза туберкулеза составляет 1/4.
В основе выявления туберкулеза лежат 3 метода:
1. Флюорография.
2. Туберкулинодиагностика детей и подростков.
3. Исследование мокроты на МБТ методом прямой бактериоскопии.
Ведущим по массовости и практическому значению является метод флюорографии, который в настоящее время в основном проводится стационарными флюорографами в поликлиниках. Этому обязательному исследованию подлежит всё взрослое население страны (с 15 лет) с кратностью один раз в два года. До начала 90- х годов в Советском Союзе обязательный профосмотр проводился один раз в год и был заменен на нынешнюю кратность в связи с экономическими трудностями. Конечно, целесообразно осматривать на туберкулез всё население один раз в год. Так, в течение первого года после нормального результата при рентгенологическом обследовании, возникает 21% последующего туберкулеза, а в течение второго года соответственно 55%. И ещё: если флюорографию проводить раз в год, то по сравнению с кратностью один раз в два года будут выявляться в два раза больше ограниченных и в полтора раза меньше распространенных процессов. Установлено, что при осмотре даже два раза в год, до 44% больных будут выявляться в поликлиниках, куда они обратятся с соответствующими жалобами. Даже при систематических профосмотрах в структуре впервые выявленных больных будет до 46% деструктивных процессов.
Вышеуказанные данные хорошо характеризуют силу и слабость флюорографии. Сплошные флюорографические осмотры требуют больших материальных затрат и усилий, в связи с чем в большинстве стран мира они не проводятся: в индустриально развитых странах по причине отсутствия необходимости (там мало туберкулёза), а в бедных странах по причине бедности. В нашей стране в качестве частичной компенсации за отсутствие ежегодных осмотров введена система работы с контингентами повышенного риска. Это важная и эффективная сторона в деле раннего выявления туберкулеза.
Выделены группы людей с явно повышенным риском заболеть туберкулезом:
1. Больные с ХНЗЛ (особенно с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой).
2. Пневмокониозы и особенно силикоз.
3. Перенесшие в прошлом плеврит.
4. Больные с сахарным диабетом.
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (и после резекции желудка ).
6. Не позже, чем через месяц после родов и перед абортом.
7.Наличие виража, гиперергической туберкулиновой пробы.
8.Алкоголики, наркоманы и ВИЧ-инфицированные.
9. Получившие курс иммунодепрессивной терапии (длительный приём кортикостероидных гормонов, курсы рентгеновского облучения и цитостатической терапии).
10.Лица,приехавшие на постоянное проживание и в первую очередь мигранты. Все лица контингента повышенного риска составляют 15%населения, а их удельный вес среди впервые выявленных составляет 46% (!).
Особенно опасными из факторов риска считаются: алкоголизм , плохие условия труда, ХНЗЛ.
Флюорографическое обследование проводят работники общелечебной сети, но в тесном взаимодействии и под контролем фтизиатрической службы.
Непременным условием эффективной работы является тесный и постоянный рабочий контакт противотуберкулёзного диспансера с поликлиниками: участковый фтизиатр регулярно посещает поликлинику и общается с участковыми терапевтами его зоны обслуживания. Они совместно создают контингент повышенного риска , а фтизиатр контролирует чёткость направления на профосмотр. Кроме того, фтизиатры планово проводят в поликлиниках и стационарах лекции о современном состоянии практической фтизиатрии; участвуют в конференциях, связанных с ошибками по диагностике туберкулеза; хорошей практической школой являются систематические консультации фтизиатра в учреждениях общелечебной сети.
Опыт показывает, что уровень ранней диагностики туберкулеза выше в тех регионах, где лучше налажен контакт общелечебной и фтизиатрической служб.
Как в настоящее время выявляются больные туберкулезом и какая клиническая характеристика этих больных?
В поликлиниках с врачебного приёма направляются на флюорографическое исследование две категории пациентов:
1. На плановый профосмотр с кратностью один раз в два года.
2. Лиц с наличием жалоб, напоминающих туберкулезные.
Среди впервые выявленных больных 52% выявляются при обращении с наличием характерный для туберкулеза жалоб.
48% выявляются при профилактическом обследовании . Из них
23% были направлены на флюорографию в порядке профосмотра; 18, 5% в результате обследования в связи с другими заболеваниями; 2% по виражу и 5% по контакту.
У больных, выявленные в результате профосмотра каверны определяются в 40%, а при выявлении по жалобам в 60%; микобактерии туберкулеза соответственно определяются в 43% и 65%; кроме того, во второй группе процессы носят заметно более распространенный характер.
В целом у впервые выявленных больных процессы в 2/3 случаев носят распространенный характер и сопровождаются выраженными клиническими проявлениями.
Преобладал возраст 20-40 лет и мужчины составляли 2/3.
Продолжая разговор о группах повышенного риска следует остановиться на особо опасных группах по заболеваемости туберкулезом — не случайно по приказу Минздрава они подвергаются флюорографии два раза в год:
1. Военнослужащие срочной службы.
2. Заключённые.
3. Бывшие заключённые в течение двух лет после освобождения.
4. Бывшие больные туберкулезом в течение трёх лет после снятия с учёта.
5. Персонал родильных домов.
6. Больные силикозом.
7. ВИЧ- инфицированные.
8. Контактные .
9. Наркоманы и больные в психиатрических стационарах.
Выделены группы населения, которые подлежат обязательному ежегодному профосмотру:
1. Больные сахарным диабетом.
2. С наличием хронических заболеваний лёгких, желудочно-кишечного тракта, почек.
3. Работники детских учреждений .
4. БОМЖи, мигранты, вынужденные переселенцы.
5. Получающие иммунодепрессивную терапию.
6. Находящиеся в домах престарелых.
2. Методом выявления туберкулеза у детей и подростков является туберкулинодиагностика .
В нашей стране проводится ежегодная поголовная постановка реакции Манту с 2 ТЕ детям и подросткам. Целью является обнаружение факта инфицирования, что проявляется в виде появления положительной туберкулиновой реакции или усиление уже имеющейся, вплоть до гиперергической степени. Это является основанием для углублённого обследования ребёнка или подростка для выявления наличия возможного локального процесса, а в случае его отсутствия для проведения курса предупредительного лечения .
В настоящее время у половины заболевших детей туберкулез выявляется при обращении к врачу. В другой половине поровну при обследовании контактов и при туберкулинодиагностике.
3. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии не носит массового характера и применяется в особых обстоятельствах, когда невозможно использовать рентгенологические методики (флюорографию). Данная методика используется при обследовании на туберкулез в трудно доступных местах и в регионах с разряженным населением (Сибирь, Дальний Север).
5. 5. 3. Профилактика туберкулеза.
Источником заражения туберкулезом является больной — бацилловыделитель . Он тем опаснее, чем больше и интенсивнее выделяет микобактерии туберкулеза.
По этому критерию все бацилловыделители подразделяются на:
1. Массивные бацилловыделители.
У них микобактерии определяются бактериоскопически или в посеве (бактериологически) при наличие роста более двадцати колоний.
2. Скудные бацилловыделители.
У них микобактерии не определяются под микроскопом (бактериоскопически), а в посеве вырастает меньше двадцати колоний.
Было проведено исследование по сравнению двух эпидемических очагов : в первом был массивный, а во втором скудный бацилловыделитель — через год обнаружили, что во втором очаге заразилось туберкулезом в 2 раза меньше контактировавших, чем в первом.
3. Условные бацилловыделители.
Это эффективно леченные больные, у которых было достигнуто абациллирование (бактериоскопически и бактериологически), но они ещё не прошли проверочных исследований мокроты с кратностью 2-3 раз (серия из трёх ежедневных посевов мокроты ) с интервалом в 3 месяца, то есть 7-11 месяцев.
В практической эпидемиологии туберкулеза есть очень важное понятие : очаг туберкулезной инфекции.
Это жилище больного-бацилловыделителя и его окружающие. Риск заболеть в таком очаге чрезвычайно высок (особенно в тот период времени, когда заболевший ещё не выявлен). Средняя заболеваемость в очагах составляет около 400. Опасность очага зависит от ряда факторов:
1. Степень массивности бацилловыделиния больного.
2. Наличия детей и подростков в очаге.
3.степень цивилизованности жилища (площадь, число проживающих, бытовые удобства, состояние жилища).
4. Культура поведения больного.
В зависимости от наличия вышеуказанных факторов, очаги классифицируются по уровню опасности заражения. В основе классификации лежит степень выраженности бацилловыделения :
1. Очаг первого типа — в нём проживает массивный бацилловыделитель.
2. Очаг второго типа — в нём проживает скудный бацилловыделитель.
3. Очаг третьего типа — он определяется наличием в нём условного бацилловыделителя.
Однако в оценке типа очага учитываются и все остальные факторы: наличие хотя бы одного из них уже относит очаг к первому типу, невзирая на отсутствие массивного бацилловыделителя. Таким образом, большинство очагов классифицируются по первому типу. В процессе работы и времени тип очага может переклассифицироваться в ту или иную сторону.
Надо отметить, что работа в эпидемических очагах является одной из важнейших составляющих профилактики туберкулеза.
Итак, начнём с самого начала.
Сразу после обнаружения микобактерий туберкулеза у впервые выявленного больного посылается «экстренное извещение» в службу санэпиднадзора и данный больной этой службой берётся на учёт, с которого снимается после всех этапов абациллирования.
Не позже 2-3 дней после нахождения микобактерий туберкулеза у больного (и получения экстренного извещения), в жилище бацилловыделителя наносят визит команда в составе участкового фтизиатра, участковой фтизиатрической мед. сестры и районного эпидемиолога. Они знакомятся с очагом, определяют его тип и составляют план его оздоровления. В дальнейшем вплоть до снятия больного с бациллярного учёта в очаге проводится регулярная работа: участковый фтизиатр посещает очаги первого типа один раз в квартал, остальные соответственно один раз в полгода и год. Основную текущую работу в очаге проводит участковая фтизиатрическая медицинская сестра: первоначально она посещает очаг 2 раза в неделю и в последующем очаги первого типа не реже одного раза в неделю. Эпидситуациия региона определяется уровнем резервуара инфекции, который в свою очередь зависит от уровня заболеваемости, а заболеваемость во многом зависит от количества заражённых туберкулезом людей каждым бацилловыделителем.
Согласно установке ВОЗ, резервуар туберкулезной инфекции не будет возрастать только в одном случае: если число таких заразившихся не будет больше одного человека от каждого впервые выявленного бацилловыделителя. Вот поэтому так важна правильно проводимая работа в очаге туберкулезной инфекции.
Мы с вами рассмотрим раздел профилактики туберкулеза на модели оздоровления такого очага, так как эта работа включает в себя весь спектр этого раздела.
Знакомство с темой построим, разбирая аспекты профилактики туберкулеза , последовательно, следуя по уже упоминаемой нами эпидемиологической цепочке по Громашевскому.
Итак, начнём с профилактических мероприятий в эпидочаге, направленных против источника инфекции. Они включают в себя:
1. Выявление больного туберкулезом .
2. Изоляция бацилловыделителя .
3. Его лечение .
4. Санитарно- просветительная работа с больным.
Итак, чем раньше мы выявим больного туберкулезом , тем меньшее количество людей он заразит (см. выше).
Быстрейшая изоляция бацилловыделителя от общения с людьми (особенно детей и подростков) чрезвычайно важное профилактическое мероприятие. Так, в конце ХlХ века в Европе было отмечено уменьшение резервуара туберкулезной инфекции — одной из причин этого явилась госпитализация больных в санатории (раньше это не носило таких масштабов).
Сейчас изоляция больных производится в стационарах, где проводится специфическая антибактериальная терапия, которая приводит в большинстве случаев к абациллированию в первые 2-3 месяца лечения. О сравнении риска заражения до лечения и через месяц лечения (см. выше). Таким образом, сама специфическая антибактериальная терапия является мощным фактором профилактики болезни. Так , после введения в широкую практику стрептомицина, изониазида и ПАСК в начале 50- х годов ХХ века уже через 2-3 года привело к резкому падению заболеваемости и болезненности.
И, наконец, важной стороной профилактической работы на уровне первого звена эпидемиологической цепочки является санитарно- воспитательная (просветительная) работа с больным. Она заключается в объяснении больному как ему надо себя вести и что делать, чтобы нанести наименьший вред окружающим (санитария и гигиена); особое место занимает обучение больного приёмам и правилам текущей дезинфекции (см. ниже).
Вторым звеном эпидемиологической цепочки является борьба с инфекцией на путях её распространения.
На этом этапе профилактических мероприятий предусмотрено:
1. Текущая дезинфекция.
2. Заключенная дезинфекция.
А.Текущая дезинфекция: под текущей дезинфекцией подразумевается ежедневный комплекс мер борьбы с микобактериями туберкулеза, выделяемых больным в очаге; он складывается из двух компонентов: ограничения рассеивания инфекции вокруг бацилловыделителя и уничтожения выделившегося возбудителя.
Итак, всё начинается с ежедневной влажной уборки помещения с использованием дезсредст: растворов хлорамина, хлорной извести; должен соблюдаться режим проветривания.
Важнейшим компонентом текущей дезинфекции является обработка и правильное пользование плевательницей, которая представляет из себя небольшой плоский (типа фляжки) сосуд из темного стекла с плотной завинчивающейся крышкой — он предназначен для непосредственного сбора мокроты- больного надо приучить выделять мокроту только (!) в плевательницу. Надо иметь две плевательницы: одной он пользуется, а другая, стерильная, в запасе. Плевательница должна быть всегда при больном и при её заполнении подвергаться стерильной обработке. На практике это обычно осуществляется двумя способами:
1. Плевательница в открытом виде на 6 часов помещается в хлорамин, потом промывается водой и только после этого содержимое выливается в канализацию.
2. Кипячение в 2% растворе соды в течение 15 минут.
Аналогичными методами дезинфекции подвергаются вещи и предметы, окружающие больного : посуда и остатки пищи, нательное и постельное бельё- замачивается в хлорамине в течение четырёх часов и только после этого стирается; аналогично можно использовать метод кипячения в содовом растворе (см. выше). Итак, все предметы, которые могут выдержать помещение в хлорсодержащие растворы или кипячение, подлежат такой постоянной обработке.
Естественно, больной должен иметь отдельные предметы туалета, которые хранятся в отдельном шкафчике. Подлежащее обработке бельё помещается в отдельные мешки.
И так каждый день регулярно. Всему этому учит больного и членов его семьи участковая медицинская сестра , и не только учит, но и постоянно контролирует выполнение .
Б. Заключенная дезинфекция .
Она проводится силами дезслужбы санэпиднадзора и показана
при временном или постоянном убытии больного из очага (госпитализация, смерть и в любом случае 1 раз в год, перед возвращением домой роженицы, перед сносом дома). Она состоит в обработке в сухо-жаровых шкафах (посуда, игрушки, бельё ), химической камерной обработке (верхняя одежда, одеяла, подушки ), наружной обработке дез. средствами (стены. Полы, мебель).
3. Профилактические мероприятия по воздействию на воспринимающий субъект.
Комплекс мер, проводимых на уровне третьего звена эпидемиологической цепочки заключается в:
1. Профилактических осмотрах населения.
2. Изоляции детей и подростков от бацилловыделителя .
3. Проведении вакцинации и ревакцинации показанным лицам.
4. Проведении по показаниям курса предупредительного лечения (химиопрофилактики)
5. Санитарно- просветительная работе с членами семьи больного и обучение их приёмам текущей дезинфекции (см. выше).
Значение регулярных профилактических осмотров населения на туберкулез было освещено выше и подчёркивалось огромное значение этого мероприятия в борьбе с туберкулезом. Так, если сравнить степень опасности очага, где находится массивный бацилловыделитель (позднее выявление ) с очагом, где находится больной без бацилловыделения (своевременное выявление), то оказывается, что во втором инфицировалось в 2,5 и заболело туберкулезом в 7 раз меньше контактировавших, чем в первом очаге.
Значение быстрейшей изоляции от бацилловыделителя детей и подростков так же трудно переоценить — этот контингент контактирующих заражается и заболевает в первую очередь. Поэтому, именно на их защиту направлены основные усилия при работе в очаге.
Все дети, подростки и взрослые в очаге составляют 2 группы: туберкулиноотрицательные (неинфицированные и не привитые) и туберкулиноположительные (инфицированные или привитые). В связи с различным иммунным статусом этих групп у них проводятся разные профилактические действия: первой группе проводится прививка БЦЖ, второй курсы профилактического лечения (химиопрофилактика)
На вакцинации БЦЖ надо остановиться особо.
ВАКЦИНАЦИЯ БЦЖ: первая прививка сделана в 1921 г. Над вакциной против туберкулеза Кальмет и его помощник Герен начали работать в 1909 году. Планировалось создание живой ослабленной культуры микобактерий, которая потеряет патогенность, но будет обладать остаточной вирулентностью, благодаря чему этот штамм полностью сохранит свои антигенные свойства, но потеряет способность вызывать прогрессирующий туберкулезный процесс. Таким образом, учёные задумали создать живую аттенуированную вакцину. Они взяли за основу бычий тип микобактерий туберкулеза и путем многочисленных пересевов на искусственной среде через 13 лет добились своей цели. Первоначально вакцину вводили через рот.
Кальмет подарил штамм БЦЖ Тарасевичу и в СССР она впервые проведена в 1925 г. С начала 60-х годов с целью повышения эффективности прививок перешли на внутрикожный метод её введения. Необходимо проводить ревакцинации, так как через 7- 10 лет действие вакцины исчезает в связи с гибелью вакцинного штамма (инфекционный иммунитет).
В 1 мг. сухой вакцины содержится 10-12 млн. микробных тел. В прививочной дозе- 0, 05 мг. содержится 500- 600 тыс. микробных тел. Ревакцинацию проводят в 6-7 лет и 14-15 лет. Раньше проводили ревакцинацию 3 раза: 6-7 лет , 11- 12 лет и 16- 17 лет.
Прививку делают в роддоме через 4- 7 дней после родов.
Критерием правильно сделанной прививки является формирование через 4 месяца рубчика размером 4- 6 мм на верхней трети наружной поверхности левого плеча (место введения вакцины).
Вакцинация БЦЖ является высоко эффективной профилактической мерой. Так, при изучении заболеваемости студентов было обнаружено, что среди заболевших 90% были невакцинированные; в эпидочагах среди не привитых заболеваемость была в 4 , а смертность в 3 раза выше ,чем среди привитых. По французским данным прививка уменьшает риск заболеть туберкулёзом в 5 раз (на материале десятилетних детей). Румыны сравнивали заболеваемость и смертность у детей от полугода до 5 лет среди привитых и не привитых (неинфицированных)- наблюдали год- в результате в первой группе заболеваемость оказалась в 12 раз ниже и не было смертей, а во второй группе было 2 летальных исхода. Не случайно, что сейчас прививка БЦЖ обязательна в 62 странах и рекомендована ещё в 18-ти.
Существуют противопоказания для проведения вакцинации БЦЖ . Это: отит, пневмония, пиодермия, пузырчатка, желтуха, резус-конфликт, диспепсия, лихорадка выше 37,5°, родовые травмы. Если указанные противопоказания ликвидируются за время пребывания в роддоме, то вакцинацию производят несколько позже . Если вакцинация в роддоме не проводится , то её делают в детской поликлинике при устранении противопоказаний. Если после выписки из роддома прошло больше двух месяцев надо перед вакцинацией БЦЖ сделать реакцию Манту с 2 ТЕ (за этот срок ребёнок мог инфицироваться).
Отмечаются осложнения при вакцинации и ревакцинации БЦЖ.
В подавляющем большинстве это местные осложнения: региональный лимфаденит, язва, келлоидный рубец.
Значительно реже встречаются распространенные осложнения:
1. Персистирующая диссеминация БЦЖ: оститы, волчанки (сейчас оститы в России участились и составляют до 7 на 100000 прививок).
2. Диссеминированная БЦЖ со смертельным исходом- с 1921 г. описано всего 35 случаев.
3. Пост- БЦЖ- аутоаллергия- узловатая эритема.
Распространенные осложнения встречаются редко: 0, 004- 0,006%, то есть , 4- 6 случаев на 100000 прививок. Так, за 25 лет в период с 1947 по 1973 было сделано более 1,5 млрд. прививок и наблюдали 10 генерализаций, 118 оститов, 72 волчанки.
Итак, вернёмся в туберкулезный эпидочаг.
Дети и подростки с наличием отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ изолируются от бацилловыделителя и прививаются вакциной БЦЖ. Изоляция сохраняется до формирования приобретенного иммунитета, то есть, минимум 6-8 недель.
Если ребёнок рождён матерью с наличием активного туберкулёза, то новорожденный сразу после родов изолируется , прививается и контакт с матерью допускается не ранее 8-ми недель (срок формирования иммунитета).
Итак, основным профилактическим мероприятием по отношению неинфицированных лиц является прививка БЦЖ.
А что делать с инфицированными?
По отношению к ним применяется химиопрофилактика.
Согласно ВОЗ следует различать:
1. Химиопрофилактику- это проведение курса тубазида неинфицированным людям.
2. Превентивная химиотерапия- это профилактические курсы лечения инфицированных.
Когда мы сейчас применяем термин «химиопрофилактика «, то обычно имеем в виду именно последний смысл.
Идея химиопрофилактии принадлежности итальянскому исследователю Омодео Зорини, который в 50- х годах ХХ века провёл успешный опыт химиопрофилактики жителям Гренландии, в результате которого заметно снизилась заболеваемость на острове.
В дальнейшем опыт Зорини был использован для профилактики туберкулеза у контактных из эпидочагов и людей с высоким риском заболеть туберкулезом.
Таким образом , инфицированным лицам из очага проводится курс превентивного лечения : раньше, как правило, применяли один препарат- тубазид; сейчас в случае подозрения на наличие устойчивых микобактерий у бацилловыделителя , используют другие препараты в количестве двух (изредка и трёх).
Показаниям к проведению превентивного лечения является : наличие контакта с бацилловыделителем, вираж, увеличение папулы при реакции Манту на 6 мм., гиперергическая реакции Манту, силикоз, хронические психиатрические заболевания, протекающие с наличием малой подвижности; сахарный диабет; после резекции желудка , при проведении курса иммунодепрессивной терапии, при ретикулоэндотелиозах, ВИЧ- инфицированным.
В настоящее время по вопросу методики проведения профилактических курсов лечения нет жёсткой схемы. В этом вопросе надо руководствоваться степенью риска заражения.
Так, целесообразно проводить более длительные курсы лечения и применять больше одного препарата в следующих случаях: ВИЧ- инфицирование, длительные курсы иммунодепрессивной терапии, при контактах с бацилловыделителем, выделяющим лекарственно устойчивые микобактерии туберкулеза, при наличии социальной дезадаптированности и у контактов в социопатических семьях, при наличии тяжёлого сахарного диабета, в первый год после резекции желудка, при ретикулоэндотелиозах .
Итак, в очаге туберкулезной инфекции курсы химиопрофилактики проводятся инфицированным детям, подросткам и взрослым; если при этом обнаруживается вираж , гиперергические пробы Манту , а у взрослых выраженные остаточные изменения в лёгких, то курс превентивного лечения длится больше трёх месяцев и проводится тремя препаратами. В результате правильно проводимой химиопрофилактики заболеваемость снижается в 8-12 раз.
5. 5. 4. Диспансерная группировка больных туберкулезом .
С целью активного , эффективного и динамичного наблюдения за больными туберкулезом от их выявления до полного выздоровления создана диспансерная группировка больных. В 2003 году была принята работающая в настоящее время группировка : выделено 5 групп; каждая группа имеет свою функциональную нагрузку и сроки наблюдения. Итак, рассмотрим эту группировку по порядку нумерации групп.
Нулевая группа. Она обслуживает диагностических больных и делится на 2 подгруппы:
1. Нулевая группа А (0А)- это лица с неясной активностью процесса- предоставляется 2 месяца для решения этого вопроса; если наличие активного процесса будет отвергнуто, то данный человек будет считаться здоровым; при установлении активного туберкулеза он переводится в первую группу.
2. Нулевая группа Б (0Б) – это – диагностическая группа, где проводится дифференциация между туберкулезом и другими лёгочными заболеваниями — на это предоставляется до трёх недель – в зависимости от результата этих больных переводят в профильные ЛПУ или в первую группу учёта.
Первая группа учёта.
Она содержит больных с наличием активного процесса, которым необходимы интенсивные лечебные действия. Эта группа имеет три подгруппы:
1. Первая группа А — содержит всех впервые выявленных больных.
2. Первая группа Б — содержит всех больных с рецидивом.
3. Первая группа В — содержит всех больных , у которых основной курс лечения не был доведён до конца или не было проведено обследование после его окончания (в подавляющем большинстве случаев это происходит по вине больного — самовольный уход из стационара или выписка за нарушение больничного режима).
Цель первого режима — излечение процесса. На это даётся 24 месяца (2 года).
При достижении цели реконвалесцент переводится в третью группу учёта; в случаях, когда не удаётся достичь ликвидации активности процесса за указанное время, больной переводится во вторую группу диспансерного учёта. Это группа содержит больных с хроническими процессами. Что такое хронический процесс?
Это те процессы, которые не потеряли признаков активности по прошествии 24 месяцев лечения или с момента выявления (см. Методическое руководство «Активность туберкулезного процесса»). Данная группа делится на две подгруппы:
1. Вторая группа А — в неё входят те хронические больные, у которых есть реальные шансы на излечение (немного не хватило времени на излечение в первой группе). Тех больных , у которых удаётся вылечить, переводят в третью группу учёта, а тех, кого не удалось излечить, переводят во вторую группу Б — в неё входят хронические больные без шансов на излечение . Они наблюдаются в этой подгруппе всю жизнь.
В третью группу диспансерного учёта переводят и наблюдают излеченных из первой группы и из подгруппы 2А.
Клиническое излечение констатируется при достижении полного положительного эффекта и отсутствия какой-либо рентгенологической динамики в течение трёх месяцев после стабилизации.
Смысл третей группы заключается в проверке надёжности достигнутого результата (эффекта) — дело в том, что риск оживления процесса наиболее высок в первые три года после клинического излечения- именно в это время необходимо тщательное наблюдение и профилактические меры, направленные на укрепление иммунного статуса реконвалесцента и по необходимости проведения курсов химиопрофилактики.
Изменения в лёгких у реконвалесцентов третей группы расцениваются как «остаточные изменения», от характера которых существенно зависит дальнейшая судьба излечившегося от туберкулеза человека. Дело в том, что в фиброзно- кальцинированных структурах ОТИ (остаточные туберкулезные изменения) длительное время могут сохранять жизнеспособность различные персистирующие микобактерии туберкулеза, способные к реверсии ( эндогенная реинфекция). Не случайно риск рецидива болезни у лиц с ОТИ в 40 раз выше, чем у не имеющих их (!). Это глобальная проблема, так как до 7% населения Земли имеются те или иные ОТИ. Кроме этого имеет существенное значение характер ОТИ: различают малые и большие остаточные изменения . Под малыми ОИ подразумевают наличие немногочисленных очагов (